Adénome de la prostate

Illustration adénome de prostate

Définition de l’adénome de la prostate

Un adénome de la prostate, également appelé hypertrophie ou hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie bénigne (au sens de non cancéreuse), qui touche beaucoup d’hommes à partir de l’âge de 50 ans (parfois plus tôt).

Épidémiologie

L’adénome de la prostate est présent chez plus de 80% des hommes vers l’âge de 50 ans, mais tous n’en ressentent pas les manifestations. On considère que près de deux millions d’hommes ont des problèmes urinaires en France. La plupart de ces problèmes urinaires sont causés par une hypertrophie de la prostate. Environ 10% de ces hommes auront une intervention chirurgicale sur la prostate et plus de la moitié d’entre eux ont un traitement médicamenteux pour leur hypertrophie prostatique.

Symptômes de l’adénome de la prostate

Les principales manifestations de l’adénome de la prostate sont la diminution de la force du jet urinaire et la lenteur de la miction, les envies d’uriner fréquentes et impérieuses, parfois responsables de fuites urinaires. Ces symptômes existent à des degrés divers selon les patients.

Contrairement à une idée reçue, l’intensité des symptômes n’est pas liée à la taille de la prostate. Par conséquent, ce n’est pas sur la taille de la prostate que va être proposée ou non une intervention chirurgicale. Nous verrons plus loin sur quels critères est proposée une intervention chirurgicale en cas d’hypertrophie de la prostate. En revanche, la taille de la prostate peut influencer le choix de la technique chirurgicale utilisée, lorsque l’indication d’opérer est portée.

Diagnostic

Les symptômes de l’adénome de la prostate sont souvent évocateurs du diagnostic. Ce dernier est précisé grâce aux éléments suivants :

  • Les questionnaires sur les symptômes, comme le questionnaire IPSS.
  • Le toucher rectal, examen pratiqué par le médecin, qui permet d’apprécier la taille, la forme, la consistance de la prostate. Typiquement, un adénome est souple, lisse et de consistance élastique.
  • L’échographie, qui permet d’apprécier les dimensions de la prostate, l’existence d’un lobe médian, variante anatomique de la prostate qui a souvent des conséquences plus marquées sur le débit urinaire. L’échographie permet aussi et surtout d’apprécier d’éventuelles conséquences sur la vessie : présence d’un résidu après miction, d’une vessie de lutte, de diverticules de vessie, présence de calcul de vessie, d’une rétention chronique. L’échographie permet aussi d’évaluer l’état des reins, qui parfois peuvent être concernés par la distension liée au blocage urinaire chronique dont l’origine est la prostate (voire complications plus bas).
  • La débitmétrie mictionnelle, examen qui permet de mesurer le débit urinaire lors d’une miction.
  • La cystoscopie : parfois réalisée pour préciser le diagnostic et guider le choix d’une technique opératoire.

La question du dosage du PSA

Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique), souvent demandé en cas de problème urinaire chez l’homme, n’a pas d’intérêt dans le diagnostic d’un adénome de la prostate. En revanche le dosage du PSA s’intègre plutôt dans une démarche de détection précoce du cancer de prostate. Néanmoins, cette démarche est actuellement remise en cause en France par la Haute Autorité de Santé, ainsi que la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie). Cette remise en question du dépistage fait suite à l’analyse de deux grandes études épidémiologiques publiées en 2009. L’Association Française d’urologie (AFU) a cependant émis des recommandations prudentes concernant le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA. Une mise au point récente (2016) sur cette question est disponible dans le texte de la conférence de presse de l’AFU (à partir de la page 5 de ce fichier pdf) : http://urofrance.org/fileadmin/medias/afu/communiques/2016-06-21_conference-presse-joum.pdf

En résumé, il n’est pas, souhaitable, selon l’AFU et selon la plupart des urologues, d’abandonner purement et simplement la détection précoce du cancer de la prostate par le dosage du PSA.

A ce sujet, il est important de signaler que l’adénome et le cancer de la prostate sont deux maladies indépendantes. L’une ne favorise pas l’autre. Cependant, les deux peuvent cohabiter et ceci est d’autant plus vrai que l’adénome est très fréquent chez l’homme à partir de la cinquantaine.

Complications

L’adénome de la prostate peut donner lieu à des complications, tantôt aiguës et douloureuses, tantôt d’apparition progressive et insidieuse. Voici ces principales complications :

La rétention aiguë d’urine

image trois sondes urinaires type foley

Exemples de sondes urinaires utilisées pour soulager et drainer la vessie en cas de rétention d’urines

La rétention aiguë d’urine est la complication la plus marquante, la plus douloureuse de l’adénome prostatique. Elle est d’apparition brutale et inaugure parfois l’entrée dans la maladie. C’est le blocage de la miction et donc la vessie qui ne peut se vider qui provoque la douleur. Cette impossibilité douloureuse d’uriner apparaît parfois après une retenue prolongée ou peut être favorisée par un traitement médicamenteux (par ex.: un traitement pour le rhume).
La rétention aiguë d’urine nécessite un drainage de la vessie en urgence. Ce drainage peut se faire par pose d’une sonde urinaire (tuyau placé par l’urètre jusqu’à la vessie afin d’évacuer l’urine) ou par cathétérisme sus-pubien (petit tuyau placé sous anesthésie locale directement dans la vessie à travers un petit trou réalisé au-dessus du pubis).

L’obstruction chronique de la vessie et ses conséquences

La vessie de lutte

L’évolution progressive de l’adénome de la prostate avec l’obstruction de l’écoulement de l’urine provoque des conséquences à long terme : la paroi de la vessie s’épaissit, comme un muscle devant lutter en permanence contre une résistance. C’est la vessie de lutte.

La rétention chronique avec résidu

Ultérieurement, la vessie peut se distendre, c’est la rétention chronique. Celle-ci se manifeste par une vessie en permanence remplie d’urine et l’évacuation de faibles quantités d’urine à chaque miction, avec persistance d’un résidu vésical, c’est-à-dire d’une quantité d’urine importante restant dans la vessie après avoir uriné.

Les mictions deviennent de plus en plus fréquentes et parfois apparaît une incontinence urinaire. Ce sont les mictions par regorgement : le trop-plein d’urine s’évacue de façon involontaire, réalisant des fuites urinaires.

L’insuffisance rénale obstructive

Au maximum, l’obstruction chronique atteint les reins, dont les cavités se dilatent, provoquant une insuffisance rénale.

Ces complications nécessitent non seulement une intervention chirurgicale, mais le plus souvent, celle-ci doit être précédée d’un drainage prolongé (en général 4 à 6 semaines) des urines par une sonde urinaire, afin de permettre à la vessie distendue de retrouver une taille et un fonctionnement a-peu-près normal.

Autres complications

Parfois, apparaissent des infections urinaires, favorisées par la stagnation des urines dans la vessie. Dans certains cas, des calculs (pierres) se forment dans la vessie, provoquant des douleurs, des envies d’uriner encore plus fréquentes ou des blocages intermittents lors de la miction.

Parmi les autres complications de l’adénome de la prostate citons les hématuries (présence de sang dans les urines), qui peuvent, lorsqu’elles sont abondantes , provoquer un blocage urinaire provoqué par présence de caillots de sang dans la vessie.

Traitements de l’adénome de la prostate

Le traitement de l’adénome de la prostate n’est pas systématique, beaucoup d’hommes n’ayant que peu ou pas de symptômes gênants. Il est donc fréquent qu’un adénome de prostate fasse l’objet d’une simple surveillance régulière.

Lorsque il nécessite un traitement, l’adénome de la prostate peut bénéficier de médicaments ou d‘interventions chirurgicales.

Traitement médical

Les médicaments de l’adénome prostatique appartiennent à trois classes distinctes :

  1. Les alpha-bloquants
    Représentés en France par l’Alfuzosine (Xatral®), la Tamsulosine (Omix®, Josir®, Mecir®, Omexel®), la Silodosine (Urorec®, Sylodix®). Ces médicaments agissent en relâchant le col de la vessie et l’urètre prostatique,
  2. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase, avec le Finasteride (Chibro-Proscar®) et le Dutasteride (Avodart®).
    Ces médicaments agissent en diminuant le volume de la prostate. Il existe également une association de Tamsulosine et de Dutastéride, le Combodart®.
  3. Les extraits de plantes ou phytothérapie, tels que l’extrait de palmier de Floride, le Serenoa Repens (Permixon®) et le prunier d’Afrique, Pygeum Africanum (Tadenan®).
    Ces médicaments favorisent la décongestion prostatique et pelvienne en général.

Il existe une quatrième classe de médicaments utilisés depuis plus récemment : les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5).
Ces médicaments sont couramment utilisés pour traiter les troubles de l’érection. A petites doses et en prise quotidienne, le TADALAFIL permet d’améliorer à la fois le confort urinaire et les problèmes d’érection chez les hommes porteurs d’un adénome prostatique et ayant des problèmes d’érection.

Il est possible (et fréquemment proposé) d’associer deux traitements appartenant à des classes distinctes.

Comme tout traitement, les médicaments présentent des risques d’effets secondaires, obligeant parfois à l’arrêt du traitement et au recours à la chirurgie.

Traitement chirurgical

La chirurgie de l’adénome de la prostate est proposée dans les cas suivants :

  • En cas de symptômes intenses, non ou insuffisamment soulagés par les médicaments.
  • En cas d’intolérance aux médicaments (effets indésirables).
  • En cas de complication (voir ci-dessus).

Plusieurs types d’interventions chirurgicales sont pratiquées pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate. Leur principe (à part l’incision cervico-prostatique), est d’enlever la partie interne de la prostate qui est responsable de l’obstruction de l’urètre.

Ceci diffère donc radicalement de la chirurgie pratiquée en cas de cancer de la prostate, la prostatectomie radicale, qui enlève la totalité de la prostate ainsi que les vésicules séminales et qui peut avoir des conséquences sur l’érection. La chirurgie de l’adénome prostatique n’a pas ce type de conséquence, sauf de façon exceptionnelle.

Voici les types d’interventions couramment pratiquées :

L’adénomectomie par voie sus-pubienne

C’est l’intervention la plus anciennement pratiquée. On effectue une incision à la partie basse de l’abdomen afin d’atteindre la prostate pour en enlever la partie malade (l’adénome). Cette intervention s’adresse aux prostates de gros volume.

La résection endoscopique de prostate

C’est l’intervention la plus couramment pratiquée, où l’on introduit un endoscope (tube métallique muni d’une optique et d’une caméra) pour découper l’adénome prostatique en petits morceaux (« copeaux ») . Cette intervention est le standard actuel mais est en passe d’être supplantée par l’intervention au laser.

La vaporisation prostatique au laser

Cette intervention remplace l’anse coupante utilisée dans la résection endoscopique décrite ci-dessus, par une fibre laser qui vaporise (réduit en poussière) le tissu prostatique au lieu de le découper en petits morceaux. Cette intervention tend à supplanter, dans les centres qui la pratiquent, la résection endoscopique de prostate. En effet, la vaporisation laser permet de diminuer la durée d’hospitalisation et le risque de complications liées aux saignements post-opératoires, avec des résultats équivalents en terme d’efficacité. Plus de détails sur la page consacrée à la vaporisation prostatique au laser Greenlight.

L’incision cervico-prostatique

Cette intervention consiste  effectuer par endoscopie une incision interne dans la prostate et le col de la vessie afin d’améliorer le débit urinaire. Souvent proposée aux hommes les plus jeunes car elle préserve, dans la plupart des cas, l’éjaculation normale, l’incision cervico-prostatique a souvent un effet qui diminue au bout de quelques années . Cette baisse d’efficacité oblige parfois à effectuer alors une ablation plus complète, par résection endoscopique (ou une vaporisation au laser).

Il est très fréquent que survienne, après une intervention pour adénome prostatique, une éjaculation rétrograde. Ce phénomène ne supprime pas la sensation de plaisir de l’éjaculation, mais le sperme est envoyé vers la vessie au lieu d’être émis à l’extérieur. L’éjaculation rétrograde ne présente aucun danger mais peut, si le patient n’en a pas été prévenu à l’avance, entraîner une insatisfaction voire un sentiment de frustration.

Pour une vue d’ensemble des interventions chirurgicales proposées en cas d’adénome de la prostate, visitez notre page consacrée aux actes sur la prostate.

En conclusion

L’adénome de la prostate est une maladie très fréquente, pouvant perturber de façon sévère la qualité de vie des hommes concernés.

Les progrès des traitements médicamenteux ont fait régresser la fréquence des complications et permettent la récupération d’un fonctionnement urinaire normal ou presque, dans la majorité des cas. Une évaluation régulière de la situation est néanmoins nécessaire, car les traitements peuvent devenir moins efficaces avec le temps et des complications peuvent apparaître.

La chirurgie de l’adénome prostatique s’adresse aux échecs des traitements médicamenteux ou aux complications. Elle donne d’excellents résultats en règle générale. Les techniques modernes laissent habituellement peu voire pas de séquelle, hormis l’éjaculation rétrograde, qui est le plus souvent bien acceptée pour autant que le patient en ait été prévenu à l’avance.
La vaporisation au laser, technique plus récente, semble pouvoir permettre plus facilement que les autres techniques de préserver l’éjaculation normale, sans que cela puisse être garanti à l’avance.
L’incontinence urinaire, souvent redoutée par les hommes devant se faire opérer, est rare et le plus souvent passagère.

Si vous souffrez de symptômes urinaires et que vous êtes un homme de plus de 40 ans, c’est probablement à cause d’une hypertrophie bénigne ou adénome de la prostate. Ne restez pas sans rien faire, il existe des traitements efficaces. Parlez-en à votre médecin et si besoin, consultez un urologue qui saura vous conseiller au mieux.
Page mise à jour le 9 octobre 2016

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