Le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate

Définition

Le cancer de la prostate une tumeur maligne apparaissant dans la prostate.

Qu’est-ce que la prostate ?

La prostate est une glande située sous la vessie, elle entoure le canal de l’urètre. La prostate intervient dans la fabrication de substances qui entrent dans la composition du sperme. Elle intervient également lors du mécanisme de l’éjaculation.

Épidémiologie du cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est un des cancers les plus fréquents chez l’homme, avec une incidence d’environ 65000 nouveaux cas par an en France. Le cancer de la prostate est responsable du décès de près de 9000 hommes par an en France1.

La découverte d’un cancer de prostate à un stade précoce fait grandement augmenter les chances de guérison, mais malgré cela, les études épidémiologiques sur l’intérêt du dépistage du cancer de prostate à grande échelle sont contradictoires, aboutissant actuellement en France à la recommandation par la Haute Autorité de Santé, de ne pas dépister systématiquement le cancer de la prostate. Cependant, la position de l’Association Française d’urologie sur le dépistage du cancer de la prostate est plus nuancée.

Diagnostic du cancer de la prostate

Le dosage du PSA

Le cancer de la prostate est le plus souvent diagnostiqué grâce au dosage sanguin du PSA (Antigène Prostatique Spécifique). Le PSA est un marqueur sanguin qui est fabriqué par les cellules de la prostate et dosable dans le sang. Le PSA est spécifique de la prostate mais pas du cancer. Cela signifie que bien qu’une augmentation du PSA puisse être le premier et seul signe permettant de découvrir un cancer de la prostate, le PSA n’est pour autant pas spécifique du cancer. En effet, une augmentation du taux de PSA est possible dans d’autres maladies prostatiques telles que l’hypertrophie bénigne de la prostate, la prostatite aiguë ou chronique, par exemple.

Le toucher rectal

Le toucher rectal est pratiqué afin de permettre au médecin de palper la prostate. En cas de cancer, la prostate est indurée et/ou irrégulière, de façon souvent très caractéristique. L’importance et l’étendue de l’induration de la prostate participe à l’établissement du stade de la maladie.

Dans de nombreux cas cependant (environ 80% des cas actuellement), le toucher rectal est normal alors qu’il y a un cancer.

L’échographie de la prostate

L’échographie de la prostate, même réalisée par voie endo-rectale, ne permet pas de diagnostiquer un cancer de la prostate. Les images parfois décrites en échographie ne sont en fait pas très spécifiques et de nombreux cancers de la prostate n’ont aucune image particulière à l’échographie. Cette dernière est cependant souvent pratiquée car elle permet d’évaluer le volume prostatique, d’éventuelles conséquences d’une obstruction d’origine prostatique sur la vessie et les reins.

L’IRM de la prostate

A l’heure actuelle, l’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour détecter et évaluer l’extension locale d’un cancer de la prostate. La pratique de l’IRM prostatique est pénalisée par le nombre insuffisant de machines en France, ce qui impose des délais d’attente parfois longs. L’IRM de la prostate est également un examen relativement difficile à interpréter et qui nécessite une pratique régulière.

La biopsie de la prostate

Le diagnostic de cancer de la prostate nécessite, pour être certain, une preuve histologique, c’est-à-dire la présence de cellules cancéreuses dans un échantillon de tissu prostatique analysé au microscope. La façon la plus courante d’obtenir cet échantillon est de réaliser une biopsie de prostate. L’étude des prélèvements effectués lors des biopsies de  prostate apporte des renseignements utiles sur :

  • le type de cancer, le plus souvent un adénocarcinome,
  • son agressivité, le score de Gleason,
  • son importance (le nombre de biopsies positives)
  • son extension éventuelle à la capsule prostatique.

Le bilan d’extension

Comme pour tout cancer, un bilan d’extension est réalisé dans le cancer de la prostate, afin de connaître l’étendue de la maladie et de proposer le traitement le plus adapté à la situation.

Le bilan d’extension du cancer de la prostate comporte :

  • L’IRM prostatique, qui permet d’étudier la capsule prostatique, les vésicules séminales et les ganglions pelviens,
  • La scintigraphie osseuse, qui n’est pas indiquée dans tous les cas mais qui permet de voir s’il existe des images suspectes de métastases au niveau du squelette osseux.
  • Dans certains cas, un scanner thoracique et abdomino-pelvien peut être indiqué afin de rechercher d’éventuelles localisations moins fréquentes de la maladie.
  • Parfois, lorsque le risque statistique d’atteinte des ganglions pelviens est important et que l’on souhaite éventuellement proposé un traitement localisé (prostatectomie radicale ou radiothérapie), un curage ganglionnaire peut être effectué.
  • Enfin, certaines situations font rechercher des métastases que seul un examen comme le TEP-SCAN à la Choline peut révéler. Les indications de cet examen sont très spécifiques et non généralisées.

Le traitement

La surveillance

Chez certains patients, en particulier âgés, le cancer de la prostate évolue très lentement et il est parfaitement admis, voire recommandé, de ne pas traiter de façon agressive. Une surveillance, basée sur l’état clinique du patient, l’aspect de la tumeur au toucher rectal et le dosage régulier du PSA, est alors proposée.

La chirurgie

Principalement proposée aux hommes de moins de 65 ans et en bonne forme ayant une tumeur localisée, l’ablation totale de la prostate et des vésicules séminales par prostatectomie totale ou radicale est une intervention qui apporte des chances importantes de guérison. Elle peut entraîner des conséquences principalement sexuelles (absence d’érections) et également des problèmes d’incontinence urinaire, habituellement modérés et surtout temporaires.

La radiothérapie

Elle est proposée en priorité aux hommes de plus de 70 ans ayant une tumeur localisée. Elle peut se faire sous deux formes :

  1. La radiothérapie externe : les rayons sont délivrés par une machine, au rythme de 4 à 5 séances par semaine pendant une durée totale de 8 semaines.
  2. La curiethérapie : les rayons sont délivrés par des grains radioactifs implantés dans la prostate sous anesthésie générale. Les grains délivrent leur dose de radiation puis cessent d’émettre et restent dans la prostate.

La radiothérapie de la prostate peut provoquer des réactions d’inflammation des organes situés autour, au premier rang desquels le rectum et la vessie. Cependant, les techniques les plus récentes de radiothérapie permettent de délivrer des doses très efficaces tout en minimisant les effets secondaires sur les organes entourant la prostate. A moyen et long terme, la radiothérapie (surtout par voie externe) a également des conséquences sur les érections.

Les ultra-sons focalisés de haute intensité (HIFU)

Dans cette technique, les ultra-sons détruisent les cellules cancéreuses de la prostate après introduction d’une sonde spéciale par voie rectale. Le traitement s’effectue sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie.

Cette méthode s’adresse surtout aux hommes ayant entre 70 et 75 ans, pour qui la chirurgie n’est habituellement pas proposée. Le HIFU peut également être proposé en cas d’échec de la radiothérapie.

Le traitement hormonal

Le traitement hormonal ou hormonothérapie est utilisé depuis très longtemps dans le cancer de prostate, principalement dans ses stades les plus avancés, métastatiques. En effet, on sait depuis les années 1940 que le cancer de la prostate est un cancer hormono-dépendant, c’est-à-dire qu’il est sous l’influence de l’hormone mâle, la testostérone. Le principe de ce traitement est de bloquer la sécrétion de la testostérone, hormone masculine indispensable à la croissance des cellules de la prostate. Ce blocage est également appelé « castration chimique ». C’est habituellement un traitement par injections trimestrielles ou semestrielles de médicaments appelés « analogues de la LH-RH », éventuellement associées à un traitement par comprimés appelé « traitement anti-androgène ».

Lorsque le cancer est dit  « localement avancé », c’est-à-dire qu’il dépasse la capsule prostatique et/ou qu’il atteint les vésicules séminales, il est habituellement proposé un traitement associant radiothérapie et hormonothérapie pendant une durée comprise entre 6 mois et 3 ans.

Lorsque la maladie atteint les ganglions et/ou d’autres organes situés à distance (les os en particulier), le traitement hormonal est prescrit à vie.

Le traitement hormonal du cancer de la prostate provoque des effets secondaires, avec, à des degrés divers :

  • des bouffées de chaleur,
  • une baisse de libido,
  • une prise de poids,
  • l’apparition possible d’une ostéoporose (déminéralisation osseuse).

Dans plus de la moitié des cas de cancer de prostate métastatiques, une résistance au traitement, appelée « échappement hormonal » apparaît au bout de 18 à 24 mois de traitement. Dans cas-là, d’autres traitements peuvent être proposés, en fonction de l’âge du patient, de son état général et du caractère agressif ou non de la récidive.

Les traitements en cas de résistance à la castration

  • L’acétate d’Abiratérone (Zytiga®) est un nouvel inhibiteur sélectif de la synthèse des androgènes et est très utilisé en première intention lorsque le cancer devient résistant à l’hormonothérapie classique.
  • La chimiothérapie, habituellement par Docetaxel (Taxotere®) est également utilisée dans les phases plus avancées de la maladie au stade de résistance à la castration.

Quel traitement choisir ?

Le choix du traitement le plus approprié se fait selon l’âge du patient, ses autres problèmes de santé et le stade du cancer (localisé, métastatique) et son caractère agressif ou non.

En matière de cancer de prostate, en France, les décisions sont prises en accord avec les recommandations du Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie.

La stratégie est établie au cas par cas, puis discutée et validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Ces réunions où sont présents les spécialistes concernés (chirurgiens urologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes, radiologues) permettent de discuter des dossiers des patients atteints de cancer pour lesquels une décision doit être prise.

Dans notre centre, les RCP ont lieu deux fois par mois en collaboration avec les équipes de radiothérapie et d’oncologie médicale du CHR d’Orléans.

L’institut National du Cancer a publié en 2010 un guide complet sur les traitements du cancer de la prostate à l’intention des patients et de leurs proches.

Le suivi après traitement

Comme dans tout cancer, un suivi régulier est nécessaire. Les éléments principaux de la surveillance sont le dosage du PSA et le toucher rectal.

En cas d’anomalie, en particulier d’élévation persistante et significative du PSA, des examens (scanner, scintigraphie osseuse, TEP scan à la choline) peuvent être demandés afin de rechercher et de localiser une éventuelle récidive.

 1 : Source : Institut National du Cancer : Les cancers en France en 2014 – L’essentiel des faits et chiffres 

Page mise à jour le 28 juillet 2016

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