Incontinence urinaire

Définition

L’incontinence urinaire est la perte involontaire d’urine par les voies naturelles.

Épidémiologie

L’incontinence urinaire est une pathologie très fréquente touchant environ 20% des femmes. Par ailleurs, elle peut être associée à une descente d’organe ou prolapsus, mais pas toujours.

Chez les hommes, l’incontinence des urines peut également exister, mais c’est un symptôme moins fréquent que chez la femme. Ainsi, l’incontinence urinaire chez l’homme est souvent (mais pas toujours) associée à des problèmes d’adénome de prostate. Elle peut également faire suite à une chirurgie de la prostate. Nous traiterons ce type d’incontinence dans un autre article.

Enfin, chez l’enfant, l’incontinence urinaire est souvent appelée énurésie. Elle survient fréquemment durant le sommeil et n’a habituellement rien de chirurgical. Nous ne ferons que la citer ici.

Types d’incontinence urinaire

Nous allons nous restreindre dans cet article à l’incontinence urinaire de la femme.

On distingue habituellement deux types d’incontinence : l’incontinence à l’effort et l’incontinence par impériosité.

L’incontinence urinaire à l’effort

L’incontinence urinaire à l’effort englobe toutes les fuites urinaires qui surviennent :

• Lors d’efforts physiques ;
• A la toux, en éternuant ;
• Lors de certains mouvements (se baisser, sauter, lever les bras, marcher rapidement) ;
• Parfois même lors des rapports sexuels ;
• Ou lors de la pratique du sport.

L’incontinence urinaire par impériosité

Cette forme d’incontinence également appelée incontinence par urgences ou urgenturie, est caractérisée par des fuites qui surviennent lors d’envies pressantes (impérieuses) d’uriner. Dans ces cas, il peut s’agir de petites fuites d’urines (quelques gouttes) ou parfois de fuites importantes, voire de mictions complètes involontaires (la vessie se vide brutalement tellement l’envie est pressante).

L’incontinence urinaire mixte

L’incontinence urinaire mixte associe, à des degrés divers, les deux types d’incontinences urinaires décrits ci-dessus.

Afin de faire préciser la fréquence et les circonstance de survenue des fuites urinaires, l’urologue utilise fréquemment un questionnaire d’évaluation. Le plus utilisé est le calendrier mictionnel. En effet, ce calendrier, tenu sur 3 jours en général, permet de compléter la discussion entre la patiente et son médecin. Ceci permet de préciser des symptômes et donc d’orienter le diagnostic et le traitement.

Les cause de l’incontinence urinaire

Les causes des fuites urinaires sont diverses et la plus fréquente est le traumatisme musculaire et ligamentaire qui survient lors de l’accouchement. En effet, même si l’accouchement n’a pas été particulièrement traumatique ou compliqué, il provoque un étirement des tissus qui est souvent à l’origine d’une incontinence urinaire. Cependant, beaucoup d’incontinences urinaires apparaissant pendant une grossesse ou après un accouchement disparaissent peu après. Malgré tout, l’incontinence urinaire peut survenir peu après l’accouchement, mais également à distance de ce dernier, parfois même des années plus tard.

Les autres causes de l’incontinence à l’effort sont :

• Le vieillissement des tissus, en particulier après la ménopause ;
• Les efforts physiques intenses, en particulier ceux qui provoquent une augmentation importante et/ou brutale de la pression dans l’abdomen. Ce phénomène survient en particulier lors de la pratique de certains sports (tennis, saut, port de charges lourdes), mais également en cas de constipation.

Dans certains, aucune cause n’est vraiment trouvée. C’est le cas chez certaines femmes jeunes, n’ayant pas eu d’enfant et qui pourtant peuvent avoir des fuites urinaires à l’effort.

Le diagnostic

Comme indiqué plus haut, le temps de la discussion entre la patiente et l’urologue est fondamental. En effet, cette discussion permet, grâce à des questions simples, de préciser dans beaucoup de cas dès le premier entretien, le type d’incontinence urinaire. Des examens complémentaires sont parfois demandés, soit pour préciser le diagnostic, soit avant d’envisager un traitement, en particulier chirurgical.

Les examens complémentaires

Le calendrier  mictionnel

La tenue d’un catalogue ou calendrier mictionnel permet au médecin de mieux apprécier les symptômes : fréquence des besoins, quantité urinée, présence de fuites, etc. Il est possible de visualiser et d’imprimer un calendrier mictionnel pour le remplir avant la consultation médicale. Le calendrier mictionnel est très facile à remplir, idéalement sur 3 ou 4 jours et nuits, pas forcément consécutifs. Vous pouvez télécharger ou imprimer un calendrier mictionnel (fichier PDF).

L’examen urodynamique

Cet examen réalisé à la consultation d’urologie permet dans certains cas complexes d’identifier des paramètres défaillants qui peuvent être à l’origine de l’incontinence. L’examen urodynamique (également appelé bilan urodynamique) n’est pas réalisé systématiquement pour toute incontinence. En effet, il est surtout utile en cas de situation complexe (patiente déjà opérée, symptômes mixtes, maladies neurologiques). D’autre part, il est également utile avant une intervention chirurgicale, afin de dépister un risque de complication (rétention post-opératoire, par exemple) ou un risque d’échec ou de résultat incomplet (par exemple en cas d’insuffisance sphinctérienne).
Plus de détails sur le bilan urodynamique.

La cystoscopie

La cystoscopie permet parfois de diagnostiquer certaines causes d’incontinence urinaire. Cet examen n’est cependant pas pratiqué systématiquement en cas d’incontinence urinaire.
Plus d’informations sur la cystoscopie.

Les traitements

L’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence urinaire par impériosité ne se traitent pas de la même façon.
Voyons à présent les méthodes utilisées pour traiter chacun de ces types d’incontinence urinaire.

Traitement de l’incontinence urinaire d’effort

La rééducation périnéale

En cas d’incontinence urinaire d’effort, la rééducation du périnée est la première méthode habituellement proposée. Cette rééducation est conduite par un kinésithérapeute. Elle permet d’améliorer la situation dans plus de la moitié des cas. Si nécessaire, des exercices peuvent être effectués chez soi après que les séances chez le kiné aient été terminées, afin d’en prolonger le bénéfice.

Cependant, il existe également des dispositifs d’auto-rééducation périnéale, qui permettent de faire les exercices chez soi, à l’aide d’un dispositif proche de celui utilisé par le kinésithérapeute. Le travail effectué n’est malgré tout pas aussi efficace et personnalisé que celui effectué avec un kinésithérapeute.

L’intervention chirurgicale

En cas d’échec de la rééducation, ou si elle ne peut pas être réalisée, une intervention chirurgicale peut être proposée. Il existe plusieurs types d’interventions :

La pose de bandelette sous-urétrale

Bandelette pour incontinence urinaire (cliquer pour agrandir)

Actuellement, les interventions proposées en première intention sont dites « mini-invasives ». Il s’agit de la pose d’une bandelette de tissu synthétique (habituellement du polypropylène) sous le canal de l’urètre. Cette intervention peut s’effectuer sous anesthésie générale ou péridurale, elle peut se faire en ambulatoire. La pose de bandelette sous-urétrale est une intervention peu douloureuse et en général très efficace, y compris à long terme. Il existe deux variantes de l’intervention, selon le trajet de la bandelette : la bandelette par voie trans-obturatrice (TOT) et la bandelette par voie rétro-pubienne (TVT).

Plus d’infos sur la bandelette sous-urétrale pour traiter l’incontinence urinaire d’effort.

Les autres interventions

Pratiquées beaucoup plus rarement, il existe d’autres interventions chirurgicales pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort comme par exemple la pose de ballons latéro-urétraux ou la pose d’un sphincter artificiel.

Traitement de l’incontinence urinaire par impériosité

Les médicaments

Le premier traitement utilisé dans l’incontinence urinaire par impériosité est le traitement médicamenteux. En effet, les médicaments de la classe des anticholinergiques sont très efficace pour lutter contre l’hyperactivité de la vessie. Les médicaments anticholinergiques les plus utilisés en France sont : L’Oxybutynine (Ditropan®, Driptane®), le Solifénacine (Vesicare®), le chlorure de Trospium (Ceris®). Tous ces médicaments possèdent des effets secondaires dont le principal principal est la sécheresse buccale.

Les injections de toxine botulique

En cas d’échec des anti-cholinergiques, un traitement par injections de toxine botulique (Botox®) dans la paroi de la vessie peut être proposé. Ce traitement dont le remboursement pour les incontinences par impériosité d’origine non neurologique, est acquis en France depuis 2014, apporte une amélioration significative dans plus de 60% des cas. Les injections peuvent se faire en ambulatoire, sous anesthésie locale ou loco-régionale. Mais l’effet n’est obtenu que pour une durée moyenne de 6 à 9 mois. Par conséquent, il est habituel de devoir renouveler les injections régulièrement.

La neuro-modulation des racines sacrées

En cas d’échec des méthodes précédentes, il peut être proposé la neuro-modulation des racines sacrées. Cette technique consiste en l’implantation d’une électrode au contact d’une racine nerveuse près de la partie basse de la colonne vertébrale (le sacrum), de façon à stimuler électriquement, par l’intermédiaire d’un boîtier placé sous la peau (un peu comme un pace-maker), la racine nerveuse (habituellement S3). Cette stimulation permet d’agir sur les contractions inopinées de la vessie et de diminuer les impériosités et les fuites par urgence.