L’IRM de prostate est aujourd’hui de plus en plus souvent pratiquée avant la réalisation de biopsies prostatiques à la recherche d’un cancer. Pourquoi cette tendance actuelle ? Quels sont les objectifs de cet examen et qu’apporte-t-il en matière de détection précoce du cancer de la prostate ? C’est ce à quoi nous allons essayer de répondre dans cet article.

Les incertitudes et imperfections du dépistage par le seul dosage du PSA

Les incertitudes persistantes concernant le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, que nous avons déjà évoquées à plusieurs reprises sur ce blog, rendent indispensable la recherche d’autres méthodes de détection des cancer de prostate potentiellement agressifs.

En effet, l’étude ERSPC a révélé un taux important de sur-traitement. Dans cette vaste étude européenne, il a fallu effectuer des biopsies de prostate à 1410 hommes et soigner de façon agressive 48 d’entre eux pour éviter un seul décès . Ces patients ont donc été exposés aux risques des biopsies prostatiques. De même certains d’entre eux ont été exposés au risque de morbidité importante des traitements radicaux (chirurgie et radiothérapie), sans aucun bénéfice pour une majorité d’entre eux.

Actuellement 80% des cancers de la prostate sont diagnostiqués à un stade très localisé, sans anomalie au toucher rectal (stade T1c). Il est admis qu’au moins 30% de ces cancers diagnostiqués actuellement sont indolents ou cliniquement non significatifs. Cela signifie qu’ils n’ont qu’un risque très faible de progression et de mise en danger de la vie du patient.

Plusieurs études tendent à montrer que la réalisation d’une IRM de prostate avant les biopsies de prostate permet de mieux cibler ces dernières et donc d’atteindre deux objectifs :

1. Diminuer le nombre global de biopsies prostatique négatives,
2. Augmenter le taux de détection précoce des cancers de prostate.

L’échographie obsolète dans la détection des cancers de prostate, utile pour le guidage des biopsies

L’échographie a longtemps été considérée comme utile dans la détection des cancers de la prostate. Elle reste, certes, un examen peu coûteux et facilement disponible, mais très décevant pour rechercher un cancer de prostate débutant. Elle n’est donc pas utilisée en pratique courante pour cela. En revanche, l’échographie reste très utile pour évaluer le volume de la prostate et l’existence éventuelle d’un retentissement sur la vessie. L’échographie reste encore indispensable lors de la réalisation des biopsies écho-guidées de la prostate.

L’IRM de prostate multi-paramétrique, meilleur examen d’imagerie

Depuis quelques années, l’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) a pris une place importante dans le diagnostic et le bilan d’extension du cancer de la prostate. En effet, l’IRM de prostate est actuellement le meilleur examen d’imagerie du cancer localisé de la prostate. Elle permet de détecter et d’apprécier l’étendue locale d’un cancer de la prostate. Ainsi, il est possible, grâce à l’IRM, de détecter une atteinte de la capsule prostatique, des vésicules séminales ou des ganglions pelviens. Malheureusement, l’IRM prostatique reste encore difficile à obtenir dans certaines régions de France en raison de la pénurie de machines. D’autre part, l’IRM prostatique nécessite, pour être réellement informative, une technique spécifique (IRM multi-paramétrique) et un apprentissage que tous les centres d’IRM n’ont pas encore effectué.

« Classiquement », depuis plusieurs années, l’IRM était demandée après des biopsies de prostate positives (c-a-d montrant des cellules cancéreuses). Le but de l’examen étant d’étudier l’aspect de la tumeur, son contact éventuel avec la capsule de la prostate ou les vésicules séminales, ou encore pour apprécier une éventuelle atteinte des ganglions pelviens, parfois siège de métastases. Cependant, en raison des modifications tissulaires que les biopsies prostatiques entraînent, il est indispensable, pour avoir des images IRM interprétables, d’attendre entre 6 et 8 semaines entre les biopsies prostatiques et l’examen IRM. C’est bien évidemment du temps perdu et c’est aussi une façon d’utiliser l’IRM qui sous-estime les possibilités de cet examen.

L’IRM de prostate avant les biopsies, quand c’est possible

La tendance actuelle, guidée par les résultats des études visant à améliorer la pertinence des biopsies de la prostate, est de réaliser l’IRM de prostate AVANT les biopsies et non pas après.

Cette inversion dans la séquence des examens est intéressante car elle permet :

• de visualiser des zones à forte suspicion de cancer et parfois, dans certains cas, de distinguer les cancer à faible risque des cancers potentiellement agressifs.
• d’inciter à la réalisation des biopsies en cas d’images suspectes ou au contraire d’inciter à la surveillance en cas d’images rassurantes.
• de réaliser des biopsies prostatiques immédiatement après l’IRM si nécessaire, sans délai supplémentaire lié à l’attente de la disparition des images parasites liées aux biopsies préalables.
• de diminuer le nombre de biopsies inutiles, sachant que la biopsie de prostate est un examen comportant des risques. En particulier, le risque infectieux, même s’il est rare (1 à 3 % des cas environ), peut être grave et nécessiter une hospitalisation.

Moins de biopsies prostatiques négatives, plus de cancers réellement significatifs détectés

A la clinique de l’Archette, nous avons la chance de pouvoir disposer assez facilement et dans des délais raisonnables d’IRM prostatiques de qualité. Nous avons donc logiquement adopté depuis quelques années, l’attitude consistant à effectuer, lorsque cela est possible, l’IRM avant les biopsies de prostate. Nous avons en cela devancé les dernières recommandations de Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie. En effet, ces dernières, bien que ne préconisant pas cette pratique de façon officielle (surtout pour des raisons d’accès à l’IRM), confirment l’intérêt de l’IRM préalable en cas de seconde série de biopsies (premières biopsies négatives) et le recours aux biopsies ciblées (c-a-d orientées par les images de l’IRM préalable).

Nous ne disposons pas des moyens logistiques pour étudier en détail statistiquement nos résultats. Cependant il est logique de penser que la réalisation de l’IRM de prostate avant les biopsies permettra d’obtenir des résultats équivalents aux principales études publiées sur ce sujet. A savoir, moins de biopsies négatives, et une plus grande proportion de cancers de prostate significatifs.

L’étape suivante sera bien entendu d’améliorer la performances de nos biopsies en utilisant le ciblage informatique par fusion d’images IRM-échographie. Mais cela fera l’objet d’un article ultérieur.

Pour en savoir plus :

Si vous souhaitez en savoir plus concernant la stratégie de diagnostic du cancer de la prostate et les biopsies de la prostate, n’hésitez pas à lire nos articles sur ces sujets :

• Le point sur le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA.
• La page consacrée au cancer de la prostate.
• Les actes sur la prostate.

N’hésitez pas à utiliser les commentaires ci-dessous pour poser des questions afin d’en savoir plus (cependant, nous ne réalisons pas de consultation en ligne).

Références :

1. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and transrectal ultrasound-guided biopsy in prostate cancer: The Lancet, Volume 389, No. 10071, p767–768, 25 February 2017.

2. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study: The Lancet, Volume 389, No. 10071, p815–822, 25 February 2017.

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