Cet article résume les principales recommandations pour le prolapsus génital.

Ces recommandations pour le prolapsus génital concernent la phase qui précède la chirurgie, ainsi que les techniques chirurgicales. La première version de ces recommandations vient d’être publiée et est disponible dans la revue Progrès en Urologie.

Le prolapsus génital est une pathologie fréquente de la femme, située à la frontière de plusieurs spécialités. Les urologues, les gynécologues et les colo-proctologues sont tous amené à prendre en charge des femmes qui ont des problème de prolapsus génital.

La chirurgie est le mode de traitement le plus courant des prolapsus génitaux. Cependant, les spécialistes n’ont pas toujours la même approche :

• Les gynécologues ont plutôt la faveur des interventions par voie basse,
• les urologues préfèrent souvent la voie abdominale.

Nous décrivons les différentes techniques d’interventions pour prolapsus génital dans notre page consacrée aux actes sur la vessie.

Compte-tenu des différences d’approche dans la prise en charge des prolapsus, il était souhaitable que des recommandations pour le prolapsus génital soient rédigées. C’est chose faite, grâce à un travail qui aura duré 3 ans et qui émane des sociétés savantes de gynécologies obstétrique (CNGOF), de coloproctologie (SNFCP), de pelvi-périnéologie (Sifud-PP) et chirurgie gynécologie (SCGP).

Ces recommandations sont surtout destinées aux professionnels impliqués (urologues, gynécologues, proctologues). elles peuvent également intéresser les médecins généralistes ainsi que les patientes et leurs proches qui souhaitent connaître l’état de l’art en matière de prise en charge des prolapsus génitaux en 2016.

Il faut cependant noter que de nombreux points indiqués dans ces recommandations ne peuvent être étayés par des études randomisées solides ou récentes. La plupart font l’objet d’un « consensus professionnel ».

Voici les principales recommandations pour le prolapsus génital  :

Le bilan avant traitement du prolapsus génital

Avant de proposer une cure chirurgicale d’un prolapsus génital de la femme, il convient de faire un bilan clinique et para-clinique visant à décrire le prolapsus (structures anatomiques impliquées, grade), chercher des facteurs de risque de récidive, de difficultés et de complications postopératoires, et apprécier le retentissement ou les symptômes associés au prolapsus (urinaires, anorectaux, gynécologiques, douleurs pelvi-périnéales) afin d’orienter leur évaluation et leur traitement.

Commentaire du Dr Bron : il paraît évident de réaliser un bilan le plus complet possible avant toute prise en charge chirurgicale. L’intérêt de cette recommandation est d’insister sur l’évaluation de l’ensemble des paramètres pouvant jouer sur le résultat après chirurgie et en particulier les symptômes associés, pas toujours indiqués d’emblée par les patientes.

En l’absence de signe urinaire spontané ou masqué, il n’y a aucun argument pour recommander un bilan urodynamique.

On peut ne pas traiter l’incontinence urinaire d’effort dans le même temps, si la femme est avertie de l’éventualité d’une chirurgie en deux temps.

Commentaire du Dr Bron : le bilan urodynamique tend à ne plus être systématique, mais il apporte une aide utile avant intervention en cas de symptômes urinaires et chez les patientes qui doivent être réopérées après récidive du prolapsus.

Le type d’intervention pour prolapsus génital

Lorsqu’une promontofixation est indiquée, la cœlioscopie est recommandée.

Commentaire du Dr Bron : la promontofixation est l’intervention de cure de prolapsus par voie abdominale (par opposition à la voie vaginale). Elle permet de placer une ou deux prothèses qui servent à renforcer le maintien des organes remontés. Nous réalisons nos promontofixations exclusivement par cÅ“lioscopie et ce depuis plusieurs années.

La préparation avant chirurgie pour prolapsus génital

Une préparation digestive avant chirurgie vaginale ou abdominale n’est pas recommandée.

Les détails techniques de la chirurgie des prolapsus

Il n’y a pas d’argument pour une prothèse rectovaginale systématique en prévention de la rectocèle.

La prothèse vésico-vaginale par voie vaginale doit être discutée compte tenu d’un rapport bénéfices/risques incertain à long terme.

La myorraphie des élévateurs ne paraît pas recommandée en première intention pour la cure des rectocèles.

Il n’y a pas d’indication à une prothèse par voie vaginale pour la cure de rectocèle en première intention.

Il n’y a pas de raison de réaliser systématiquement une hystérectomie au cours de la chirurgie.

Commentaire du Dr Bron : en cas de chirurgie du prolapsus par voie vaginale, la pose d’une prothèse de renfort expose à un risque accru de réintervention en particulier pour érosion de la paroi vaginale sur la prothèse. L’absence de preuve formelle d’amélioration des résultats en cas de pose de prothèse fait que cette pose ne doit pas être systématique mais discutée au cas par cas.

Et l’incontinence urinaire associée (ou non) au prolapsus ?

On peut ne pas traiter l’incontinence d’effort dans le même temps, si la femme est avertie de l’éventualité d’une chirurgie en deux temps.

Commentaire du Dr Bron : le résumé de l’article consacré à cette question explique parfaitement la situation (IUE signifie incontinence urinaire d’effort) :

En cas d’IUE patente, la cure concomitante du prolapsus et de l’IUE réduit le risque d’IUE postopératoire. Cependant le traitement isolé du prolapsus permet de traiter jusqu’à 30 % des IUE préopératoires. Le traitement concomitant de l’IUE expose à une morbidité spécifique d’hyperactivité vésicale et de dysurie.

La présence d’une IUE masquée représente un risque d’IUE postopératoire, mais il n’existe pas de test clinique ou urodynamique permettant de prédire de manière individuelle le risque d’IUE postopératoire. Par ailleurs, le traitement isolé du prolapsus permet de traiter jusqu’à 60 % des IUE masquées. Le traitement concomitant de l’IUE masquée expose donc là aussi à un surtraitement et à une morbidité spécifique d’hyperactivité vésicale et de dysurie.

La version complète des recommandations pour le prolapsus génital est disponible sur le site Urofrance.

En conclusion

La prise en charge chirurgicale du prolapsus génital se standardise petit à petit.

Il est intéressant pour les praticiens et les patientes de connaître ces recommandations pour la prise en charge chirurgicale du prolapsus génital, afin d’y voir plus clair, les pratiques étant assez hétérogènes.

Cependant, chaque cas est particulier et les recommandations générales peuvent ne pas s’appliquer ou ne pas être le meilleur choix pour une situation donnée. Nous conseillons donc aux patientes concernées de ne pas hésiter à discuter avec leur urologue ou leur gynécologue pour en savoir plus.

Nous remercions les spécialistes qui ont travaillé sur la question pendant plus de 3 ans afin d’établir ces recommandations.